SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN    MUHAMMADIYAH GOMBONG

RUANGAN RAWAT : P3                                        TANGGAL DIRAWAT : 17 Des 07

I.                   IDENTITAS KLIEN     :

a.       Nama ( initial )         : Tn.R           ( L/P )

b.      Umur                        :  25 th

c.       Tanggal Pengkajian :  26 mei 2008

d.      No. R.M                   :

II.                ALASAN MASUK

Klien masuk rumah sakit jiwa magelang pada tanggal 17 desember 2007 diantar keluarga, dengan alasan klien menolak minum obat,mendengar bisikan- bisikan.

III.             FAKTOR PREDISPOSISI :

Klien sebelumnya pernah mengalami gangguan jiwa sudah 2 kali dirawat di RSJP magelang,dan 1kali di RSJ semarang dengan masalah yang sama yaitu mendengar bisikan-bisikan,mudah marah dan tersinggung,malas beraktifitas,tidak mau merawat diri suka diam dan melamun,klien sempat menolak minum obat.klien semenjak klien terbiasa dimanja oleh ibunya dan klien sangat takut dengan ayahnya. Sewaktu SD, SMP dalam bergaul klien sering mengamuk karena di usili oleh tetangga,saat sma gejala gangguan jiwa mulai tampak setelah klien ikut kegiatan pengajian tauhid,saat sekolah cukup lancar tidak tidak pernah tinggal kelas.dalam keluarga klien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa.dari status kesehatan klien tidak di temukan ada riwayat penyakit yang menyebabkan gangguan jiwa.  

IV.             PEMERIKSAAN FISIK :

Tanda vital                  TD : 110/90 mmhg

                                                 N : 84 kali permenit

                                                 P ;  24 /menit

                                          TB ;  167cm   BB : 56kg

            Keluhan Fisik  :Tidak ada riwayat penyakit yang menyebabkan gangguan jiwa

V.                PSIKOSOSIAL :       

a.       Genogram             :

Klien merupakan anak ke7 dari 8 bersaudara dan tinggal dengan kedua orang tua dan adik perempuannya,ayah bekerja sebagai pensiunan PNS dan ibu adalah seorang ibu rumah tangga .pola komunikasi dalam keluarga kurang terbuka klien merasa takut dengan ayahnya yang selalu memaksakan kehendak .dalam pengambilan keputusan mutlak oleh ayahnya.

Dalam riwayat tidak di temukan masalah fisik yang melatarbelakangi gangguan jiwa.

b.      Konsep Diri :

1.      Gambaran Diri: Klien mensyukuri kondisi tubuhnya, namun ada    bagian   yang kurang ia sukai yaitu kakinya yang kecil klien mengatakan jadi seperti wanita

2.      Identitas Diri :   Klien mengatakan anak ke 7 dari 8 bersaudara .Klien       seorang laki – laki dan Dia tidak mengingkari nya.

3.      Peran   : Klien mengatakan dia seorang anak laki-laki dalam      keluarga yang di tuntut bisa bekerja tapi setelah lulus sekolah klien tidak mendapat pekerjaan klien merasa tidak dapat membantu kleluarga denagn kondisi dirinya yang tidak bekerja.

4.      Ideal Diri   : Klien inggin segera pulang dan ingin segera bekerja

5.      Harga Diri : Klien mengatakan sedih, kecewa dengan kondisi dirinya yang tidak dapat segera bekerja.

c.       Hubungan Sosial :

Klien mengatakan bahwa ayah dan ibunya adalah orang    yang berarti bagi dirinya.

Klien mengatakan males bergaul dengan teman-teman di ruangan karena merasa tidak cocok.

Untuk kegiatan di ruangan dengan motifasi perawat,saat ikut TAK kurang aktif

Saat diajak interaksi tidak dapat memulai pembicaraan

d.      Spiritual :

                  Nilai dan keyakinan, klien beragama islam

Kegiatan ibadah, klien mengatakan masih males melakukan sholat karena merasa masih bingung.

VI.             STATUS MENTAL

1.      Penampilan : penampilan klien rapi, kancing baju dipasang sesuai dengan tempatnya dan rambut rapi

2.      Pembicaraan    : Klien tampak kooperatif, intonasi bicara sedang, tidak bisa memulai pembicaraan, cara pembicaraan inkoheren dan kontak mata kurang.

3.      Aktivitas Motorik : Lesu     .

4.      Alam Perasaan : Kien tampak sedih dan murung.    

5.      Afek  : appropiate.

6.      Interaksi selama wawancara : Saat interaksi klien tampak koopratif dan mau menjawab jika ditanya lebih dahulu, kontak mata kurang, suka mengalihkan pembicaraan, bila dianggap tidak sesuai dengan keinginannya dan mudah tersinggung.

7.      Persepsi : klien mengatakan mendengar bisikan-bisikan

Klien mengatakan bisikan- bisikan  datang hanya sebentar dan sekilas saja.

Klien mengatakan bisikan  itu tidak pasti muncul, kadang dalam satu hari sampai 8 kali.

Klien mengatakan bisikan  datang saat dikamar  saat sendirian dan saat mau tidur.

Klien mengatakan pada saat halusinasi itu datang, kien merasa bingung

Klien mengatakan  saat halusinasi itu datang, klien menghardik dan biasanya memanggil perawat.

Klien mengatakan isi halusinasi tidak jelas seperti suara setan

8.        Proses fakir: Sirkumtansial

9.      Isi Fikir : tidak ada waham

10.  tingkat kesadaran : Klien tampak mondar -  mandir, saat ditanya   klien mengatakan saya sedang bingung, ketika ditanya tentang dimana Ia sekarang, jam berapa, siapa nama keluarganya, dan klien mampu menjawab dengan benar, klien tidak mengalami disorientasi waktu,tempat dan orang

11.    Memori : Pada saat diinteraksi klien tidak menagalami gangguan memori jangka pendek di buktikan dengan mampu menyebutkan hari, tanggal, nama perawat dan tidak mengalami gangguan memori jangkan panjanga di buktikan mampu mengingat masa lalunya.

12.  Daya tilik diri : klien mengatakan saat ini berada di RSJ Magelang tapi klien mengatakan hanya dalam rangka kunjungan.

    

13.  KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

a.       Makan

                                          Klien makan 3 kali sehari, satu piring nasi dan lauk pauk   setelah makan klien mampu merapikan tempat makannya,

Minum kurang lebih 12 gelas perhari tanpa paksaan dan        mampu merapikan tempat minumnya

b.      BAB/BAK

                                          Mandiri dan teratur di kamar mandi

c.       Mandi

Klien mandi 2 kali perhari, keramas satu minggu 2 kali dan sikat gigi sehabis makan sebanyak 3 kali sehari mandiri di kamar mandi

d.      Berpakaian/berhias

                                          Klien ganti pakaian seminggu 3 kali secara mandiri.

e.       Istirahat dan tidur

      Klien tidur siang mulai pukul 13.00 – 15.00 WIB dan

Klien tidur malam mulai pukul 21.00 – 05.00 WIB.

Kegiatan sebelum dan sesudah tidur klien berdo’a dan membereskan tempat tidurnya

f.       Penggunaan Obat

                                          Klien minum obat secara teratur sesuai anjuran dokter dan       perawat

g.      Pemeliharaan Kesehatan

      Melanjutkan perawatan dengan  dukungan keluarga dan   lingkungan.

h.      Kegiatan di dalam rumah :

Klien lebih banyak membantu kegiatan ibunya di dapur

i.        Kegiatan di luar rumah

Klien merencanakan untuk mencari pekerjaan.    

14.  MEKANISME KOPING

            Klien mengatakan selama ini bila ada masalah yang di lakukan banyak menghindar dengan banyak melamun dan menyendiri.

15.  MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan  pendidikan : klien mengatakan setelah lulus sekolah ingin segera bekerja tapi tidak bisa.

Masalah dengan keluarga : klien mengatakan Dia selalu dibanding – bandingkan dengan adiknya.

16.  PENGETAHUAN KURANG TENTANG

        Klien kurang tahu tentang faktor pencetus dari halusinasi.

        Klien merasa bingung dengan penyakitnya karena tidak sembuh       sembuh dan belum juga pulang.

untuk mendownload klik di   format mengkajian jiwa